A final de desembre de 2019, la Comissió Municipal de Salut i Sanitat de Wuhan (província de Hubei, Xina) va notificar els primers casos d’una pneumònia greu d’etiologia desconeguda.

Pocs dies després, a principi de gener, ja s’havia descrit l’agent etiològic i les autoritats sanitàries xineses n’havien compartit la seqüència genètica. Es tractava d’un nou coronavirus, que va ser anomenat posteriorment SARS-CoV-2, i que és el responsable de la malaltia denominada COVID-19.

El 30 de gener de 2020, l’OMS va declarar el brot d’emergència de salut pública d’importància internacional, i l’11 de març, la pandèmia mundial.

Des de la notificació de les autoritats xineses fins al dia d’avui, l’evolució de la malaltia ha estat insòlita i excepcional. I és que ja s’han notificat més de 10 milions de casos confirmats arreu del món i més de 500.000 morts. A Espanya, els casos confirmats ja superen els 248.000 i, malauradament, forma part dels 10 països amb més incidència i amb més morts registrades per aquesta malaltia.+

Estructuralment, el SARS-CoV-2 és un virus esfèric d’RNA que conté 4 proteïnes estructurals: la proteïna S (spike protein), la proteïna E (envelope protein), la proteïna M (membrane protein) i la proteïna N (nucleocapsid protein).

La proteïna S conté el domini d’unió al receptor cel·lular ACE-2 (receptor de l’enzim convertidor de l’angiotensina 2) i, per tant, és la proteïna que determina el tropisme del virus. Aquesta proteïna permet la fusió de la membrana viral i la membrana cel·lular i l’alliberació del genoma viral dins la cèl·lula per infectar-la. El virus es replica fonamentalment al tracte respiratori, al cor i als ronyons, òrgans on hi ha més receptors d’ACE-2.

Aconseguir una vacuna, juntament amb un tractament, per fer front a la infecció per SARS-CoV-2 és una necessitat real i una prioritat sanitària i social. Es necessita una vacuna eficaç per controlar la disseminació o, almenys, alleugerir l’impacte de la pandèmia; i és indispensable garantir-ne la seguretat. En condicions normals, el desenvolupament d’una vacuna tarda una mitjana de deu anys, però la cursa per la recerca d’una vacuna per prevenir la COVID-19 s’ha accelerat al màxim i amb tecnologies fins ara no utilitzades per a la fabricació d’aquests fàrmacs.

El SARS-CoV-2 utilitza la proteïna S (spike protein) per unir-se als receptors ACE-2 de la superfície de les cèl·lules. Per induir una resposta immunitària contra  aquesta infecció és necessari que la vacuna contingui almenys una part d’aquesta proteïna o àcids nucleics que en codifiquin l’expressió.

L’OMS, en un informe del 24 de juny de 2020, indica l’existència de 141 estudis en curs (16 en fase clínica i 125 en fase preclínica). D’aquests 125, 5 s’estan desenvolupant a Espanya.*

De les 16 vacunes amb les quals ja s’han iniciat els primers assaigs clínics, 4 contenen el virus sencer inactivat, 6 contenen RNA o DNA que codifica la proteïna S, 3 contenen un vector viral no replicatiu amb el material genètic per codificar-la i 3 contenen una subunitat proteica que inclou la proteïna S o només el domini d’unió al receptor cel·lular ACE-2.

Les tres vacunes en fase mes avançada d’investigació són les següents:

• La vacuna ChAdOx1 nCoV-19, desenvolupada per la Universitat d’Oxford (Regne Unit) i AstraZeneca; és la primera en fase clínica en éssers humans a Europa. Aquesta vacuna es basa en un vector d’adenovirus de ximpanzé no replicatiu que expressa la proteïna S del virus. S’ha observat que indueix una resposta immunitària específica en ratolins i en macacos, tant d’anticossos neutralitzants com a nivell de resposta cel·lular. A més, s’han fet estudis en macacos immunitzats, als quals 28 dies després se’ls va inocular virus SARS-CoV-2; es va observar que, en contrast amb els animals que van rebre placebo, els vacunats no desenvolupaven dany pulmonar després de l’exposició al virus i es reduïa significativament la càrrega i la replicació virals en el tracte respiratori inferior. Crida l’atenció, però, que no hi va haver una reducció en la càrrega i replicació virals en el tracte respiratori superior. Per tant, evitaria la malaltia, però no la infecció.
  
  La fase I de l’assaig ha inclòs més de 1.000 voluntaris adults sans, va començar el mes d’abril i ja ha finalitzat. Actualment, s’ha iniciat la fase II/III. Per a la fase II de l’estudi es reclutaran 10.260 individus i s’ampliarà el rang d’edat en què s’administra la vacuna, per incloure un petit grup de gent gran i infants (edats 56-69 anys, més de 70, entre 5-12 anys). Els participants adults de les fases II/III seran aleatoritzats per rebre una o dues dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 o de la vacuna contra el meningococ conjugada tetravalent (MACWY) , que serà utilitzada com a control.
  
  El 2 de juny, l’Agència Reguladora de Salut del Brasil (ANVISA) va aprovar la inclusió del Brasil dins d’aquest assaig clínic. Brasil és una regió prioritària per a l’estudi per la corba ascendent que experimenta de casos de COVID-19.

• La vacuna Ad5-nCoV, desenvolupada per Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention; Institute of Biotechnology, Academy of Military Medical Sciences, PLA of China i CanSino Biologial Inc., és una vacuna atenuada de subunitats que conté un vector viral recombinant, l’adenovirus humà 5, amb escassa capacitat de replicació que expressa la glicoproteïna S (spike) del SARS-CoV-2. Entre el 16 i el 27 de març, 108 voluntaris sans entre 18-60 anys van ser reclutats en un centre de convalescència a Wuhan per participar a la fase I de l’assaig. Els resultats han estat publicats a The Lancet el 22 de maig i mostren que en tots els casos es produeix una resposta d’immunitat cel·lular als 14 dies de la vacunació, i que el pic de la resposta humoral s’assoleix als 28 dies. La immunogenicitat és major amb la dosi més alta, però també la reactogenicitat.
  
  La resposta, tant l’humoral com la cel·lular, va ser menor en els individus amb anticossos preexistents contra l’adenovirus. L’estudi presenta certes limitacions que condicionen els resultats, com un seguiment de només 28 dies posteriors a la vacunació, el nombre limitat de participants i l’absència de grup control.
  
  En la fase II de l’assaig, que es troba en curs (es vol reclutar 500 individus de més de 18 anys), s’administren les dosis baixa i mitjana i s’analitzarà la seguretat i immunogenicitat de la vacuna. En aquesta fase també s’avaluarà la resposta de la vacuna en altres grups d’edat no inclosos a la fase I, com els majors de 60 anys. ​

• La vacuna mRNA-1273, desenvolupada pel National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID, EUA) i la farmacèutica Moderna TX , Inc., conté RNA missatger (encapsulat nanopartícula lipídica) que codifica l’expressió de la proteïna S completa del virus. La fase I de l’assaig (oberta i no aleatoritzada) va començar el 16 de març de 2020 amb pacients adults sans de 18 anys o més subdividits en 13 cohorts diferents per edat i dosi (10 micrograms [mcg], 25 mcg, 50 mcg, 100 mcg i 250 mcg) i el 18 de maig la farmacèutica va publicar una nota de premsa per anunciar resultats preliminars positius.
  
  El 27 d’abril, la FDA dona l’aprovació per iniciar la fase II, que continua en curs i en la qual es vol reclutar 600 persones de 18 anys o més. El 29 de maig es va vacunar al primer pacient i la data estimada de finalització és agost 2021. L’inici de la fase III està prevista pel juliol 2020.

A Espanya, hi ha en curs diversos projectes d’investigació relacionats amb el desenvolupament de vacunes contra la infecció per SARS-CoV-2 (taula**), tots els quals en fase preclínica en el moment de publicar aquesta nota.

Un repte afegit al desenvolupament d’una vacuna eficaç i segura contra el SARS-CoV-2 és la capacitat de fabricació i la distribució de milions de dosis a nivell mundial en un temps rècord. Las noves plataformes de producció de vacunes basades en àcids nucleics i vectors virals poden augmentar la capacitat de producció massiva i reduir els costos, però cal tenir molt present que la competència entre països serà ferotge, i els països amb pocs recursos seran els més desafavorits. Per tant, assegurar l’equitat en l’accés a les vacunes ha de ser un dels principals objectius. Caldrà també establir criteris de priorització basats en el risc de vulnerabilitat a la infecció i el risc d’exposició, fins que no es disposi d’una vacuna d’aplicació universal o d’una elevada immunitat de grup o col·lectiva que permeti controlar de forma eficaç la transmissió del virus.

* Situació actual del desenvolupament de vacunes contra el SARS-CoV-2. Informe de l’OMS del 24 de juny. Font: Elaboració pròpia, 26 de juny de 2020.
veg. https://combarcelona.files.wordpress.com/2020/08/covid_vacunes.jpg)

**Taula. Vacunes contra el SARS-CoV-2 en investigació a Espanya
veg. https://combarcelona.files.wordpress.com/2020/08/covid-taula.jpg)

***En data 3 de setembre de 2020 hi ha 139 vacunes en desenvolupament, 30 en fases clíniques i 6 en fase III.

+ Nota del TERMCAT: S'han mantingut les dades del text original, que corresponen al moment de la publicació (agost de 2020). Les dades actualitzades a dia d'avui (octubre 2020) són aquestes: 34 milions de casos confirmats arreu del món i més d'un milió de morts; a Espanya: 769.000 casos, situat entre els 10 països amb més incidència i amb més morts registrades per aquesta malaltia.

Dra. Magda Campins Martí
Cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron

[Text publicat originalment en el blog del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona]